從今年底開(kāi)始，醫生不能再給患者“任意”開(kāi)藥了。
近日，清華大學(xué)醫院管理研究院教授楊燕綏對21世紀經(jīng)濟報道記者透露：“2016年底前，全國各地計劃全面上線(xiàn)醫保智能審核系統，醫生不合理的開(kāi)藥行為將被禁止或警示?！?
上線(xiàn)智能審核系統的直接原因是老齡化及過(guò)度醫療等造成醫?；鹬饾u不堪重負。去年，人力資源與社會(huì )保障部印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫療保險醫療服務(wù)智能監控經(jīng)辦規程》，要求用兩年時(shí)間在全國推開(kāi)基本醫療保險醫療服務(wù)智能監控。
但是，小馬拉大車(chē)的政府醫保經(jīng)辦機構短期內不具有建設和維護這一審核系統的能力。在杭州、蘇州、成都、湛江等地，開(kāi)始試行政府購買(mǎi)服務(wù)的PPP模式，引入具有醫療信息背景的專(zhuān)業(yè)公司，聯(lián)合共建智能監控的第三方服務(wù)平臺。
市場(chǎng)機構認為，為減少不合理醫療醫藥費用支出，醫?？刭M將加速普及，潛在市場(chǎng)規模達千億級別。
囿于相關(guān)政府采購法律法規的限制，地方財政所能支付的費用不足以彌補第三方公司的成本，這塊市場(chǎng)的發(fā)展也遇到政府如何購買(mǎi)服務(wù)和第三方機構盈利模式的瓶頸。
醫?；鹑笨?/strong>
中國的醫?；鹬饾u不堪重負。
人社部在今年2月發(fā)布消息稱(chēng)，目前，醫?；鹬С鲈龇哂谑杖朐龇?，甚至有相當一部分省份出現了當期收不抵支的狀況，基金穿底風(fēng)險日益突出。
公開(kāi)資料顯示，2013年全國已有225個(gè)統籌地區的職工醫保資金收不抵支，占全國統籌地區的32%，其中22個(gè)統籌地區將歷年累計結余全部花完；在居民醫保方面，全國有108個(gè)統籌地區出現收不抵支。
以老工業(yè)基地武漢為例，近年來(lái)，武漢醫?；鹈磕瓿?0多億元，不得不依靠財政補貼維持。
造成醫保資金缺口的原因大致包括老齡化及過(guò)度醫療：老齡化最顯而易見(jiàn)的結果是繳費的人減少、花錢(qián)的人增多；而過(guò)度醫療具有根深蒂固的體制性原因，由于財政僅占醫院總收入的10%左右，多數公立醫院難以根除以藥、檢查養醫。
針對這一問(wèn)題，去年11月，衛計委等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于控制公立醫院醫療費用不合理增長(cháng)的若干意見(jiàn)》。該《意見(jiàn)》稱(chēng)，當前醫療費用不合理增長(cháng)突出表現在部分城市公立醫院醫療費用總量增幅較快，藥品收入占比較大，大型醫用設備檢查治療和醫用耗材的收入占比增加較快，不合理就醫等導致的醫療服務(wù)總量增加較快等。
第三方監控市場(chǎng)興起
醫?；鸬娘L(fēng)險促使控費需求上升。
2015年，人社部印發(fā)了《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫療保險醫療服務(wù)智能監控經(jīng)辦規程》，要求用兩年時(shí)間在全國推開(kāi)基本醫療保險醫療服務(wù)智能監控工作，2015年內爭取實(shí)現覆蓋50%的地區。據悉，今年底智能審核系統將在全國使用。
智能審核系統將審核出不符合診療常規、臨床規范的用藥行為，不符合標準的不允許醫保報銷(xiāo)，超出支付范圍的自費。
但政府機構并不具有建設、維護這一審核系統的能力，尚需借助第三方參與。醫保經(jīng)辦機構紛紛引入專(zhuān)業(yè)的第三方公司，聯(lián)合共建智能監控平臺。
據悉，海虹控股已與180多個(gè)地級市醫保局簽訂醫?？刭M審核協(xié)議；海虹研發(fā)的“臨床知識庫”直接借鑒了美國 ESI公司的用藥規范，江蘇某地級市醫保結算中心稽核科負責人表示，醫保管理系統的人士一般不具備醫學(xué)背景，海虹的這套系統對審核很有幫助。
此外，衛寧健康也積極布局醫?？刭M業(yè)務(wù)，已與山西醫保中心等地合作。去年，萬(wàn)達信息、東軟集團、中國平安等也紛紛搶占市場(chǎng)，與多家省市簽訂協(xié)議升級醫保管理系統。
市場(chǎng)機構認為，為減少不合理醫療醫藥費用支出，醫?？刭M將加速普及，潛在市場(chǎng)規模達千億級別。
上述醫保審核相關(guān)公司的控費系統各有所長(cháng)，但從盈利角度考量，可分為類(lèi)似社會(huì )企業(yè)的保本微利和試圖按“結余分成”的模式。
以后者為例，據透露，某大型商保公司曾希望將結余的醫保費用與醫?；鸱殖?，楊燕綏認為，這一商業(yè)模式并不適合帶有公用屬性的醫?；?。
事實(shí)上，各家爭搶醫保智能審核系統市場(chǎng)，是“醉翁之意不在酒”，醫保支付是無(wú)可替代的入口，而在與之相關(guān)的大數據開(kāi)發(fā)，如PBM（藥品福利管理）、商業(yè)健康險拓展等，關(guān)鍵是看哪家能提供更深的協(xié)同數據服務(wù)價(jià)值。
目前均難盈利
長(cháng)江證券一份研報稱(chēng)，海虹PBM（醫療福利管理）的合理盈利點(diǎn)包括：一是醫?？刭M審核“小助手”的服務(wù)費——根據醫?；鹨幠５牟煌?，收取地級市統籌單位50萬(wàn)-300萬(wàn)的年服務(wù)費。
二是在湛江模式中，醫?；鹑珯喙芾怼肮芗摇钡姆?wù)費，保守預計理應獲得千萬(wàn)量級的年服務(wù)費等等，研報預計PBM業(yè)務(wù)市場(chǎng)空間有超過(guò)12.3億元的年服務(wù)費收入。
但是，囿于相關(guān)政府采購法律法規的限制，地方財政所能支付的費用不足以彌補第三方公司的成本，這塊市場(chǎng)的發(fā)展也遇到政府如何購買(mǎi)服務(wù)和第三方機構盈利模式的瓶頸。
海虹控股方面對21世紀經(jīng)濟報道記者表示，受到政府采購法規政策的影響，醫保審核和第三方支付評審的服務(wù)費無(wú)法納入政府預算，只能以軟件建設費用的名義一次性支付少量數額，這使得企業(yè)在這一業(yè)務(wù)上難以盈利。不唯海虹控股，各家公司在智能審核業(yè)務(wù)上目前均難以盈利，甚至虧本經(jīng)營(yíng)。
海虹控股方面建議，將第三方機構管理服務(wù)費納入日常財政預算，對公共服務(wù)外包進(jìn)行合理付費。同時(shí)，針對多元化社會(huì )保障體系的發(fā)展趨勢，政府相關(guān)部門(mén)應該研究多元化的支付方式和指標體系，以滿(mǎn)足第三方社會(huì )組織在為商業(yè)保險機構等提供專(zhuān)業(yè)化管理服務(wù)的同時(shí)，能夠獲得合理的業(yè)務(wù)收入。
楊燕綏則認為，智能審核應屬基本醫療服務(wù)范疇，可以采用“政府購買(mǎi)+社會(huì )企業(yè)參與”的模式實(shí)現持續發(fā)展。
“中國出現了醫療保險智能審核的海虹現象（覆蓋到8億人口）和藥品監管的阿里巴巴現象（暫時(shí)停止），在不增加預算和編制的情況下，大大提高了政府對醫療服務(wù)（包括醫藥護技）的監管效率?！睏钛嘟椪f(shuō)。
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