在產(chǎn)能過(guò)剩的背景下，選擇若干藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)那些駕輕就熟、價(jià)格低廉、治病急需的短缺藥，應該不成問(wèn)題。只要價(jià)格合適，肯定有企業(yè)積極主動(dòng)地參與。藥之于醫，猶如米之于炊。短缺藥現象的出現提醒我們，千萬(wàn)不能讓億萬(wàn)民眾的醫療走向無(wú)米之炊的無(wú)藥之醫境地。
8月14日周一清晨，國家發(fā)改委掛網(wǎng)的《短缺藥品和原料藥經(jīng)營(yíng)者價(jià)格行為指南》（征求意見(jiàn)稿）引得行業(yè)近距離“圍觀(guān)”（2017年9月13日前均可征求意見(jiàn)）。聯(lián)系前段時(shí)間國家衛計委發(fā)布的《關(guān)于改革完善短缺藥品供應保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》（國衛藥政發(fā)〔2017〕37號），從多部委的組合行動(dòng)中，可以看出藥品短缺形勢依然不容小覷。
特別是上述《實(shí)施意見(jiàn)》明確，“要求到2017年底，建立短缺藥品信息收集和匯總分析機制，完善短缺藥品監測預警和清單管理制度，初步建成基于大數據應用的國家藥品供應保障綜合管理平臺和短缺藥品監測預警信息系統，健全部門(mén)會(huì )商聯(lián)動(dòng)機制，初步建立國家、省、地市、縣四級監測預警機制和國家、省兩級應對機制?！薄暗?020年，實(shí)現藥品供應保障綜合管理和短缺監測預警信息資源的共享共用，建立成熟穩定的短缺藥品實(shí)時(shí)監測預警和分級應對體系，構建短缺藥品信息收集、匯總分析、部門(mén)協(xié)調、分級應對、行業(yè)引導‘五位一體’工作格局，形成具有中國特色的短缺藥品供應保障制度?！倍鶕髦鞴懿块T(mén)近年來(lái)出臺的多項舉措以及市場(chǎng)反應情況，藥品短缺問(wèn)題理應引發(fā)行業(yè)持續關(guān)注。
一般來(lái)說(shuō)，產(chǎn)品的供給短缺總是和產(chǎn)能不足并存的，而產(chǎn)品的供給過(guò)?？偸呛彤a(chǎn)能過(guò)剩并存的。但是，在藥品領(lǐng)域，受各種因素影響，相當部分產(chǎn)品呈現了產(chǎn)能過(guò)剩和供給短缺并存的矛盾，出現了產(chǎn)品適銷(xiāo)對路而企業(yè)卻停產(chǎn)斷供的矛盾。這些影響因素當中，招投標的唯低價(jià)是取、產(chǎn)品中標后否定中標價(jià)再次進(jìn)行壓低價(jià)格的“二次議價(jià)”是最主要的方面。
最緊迫的問(wèn)題
在筆者看來(lái)，雖說(shuō)現階段的藥品短缺在醫藥領(lǐng)域還不是最基礎、最長(cháng)遠的問(wèn)題，但已經(jīng)是最緊迫、最重要的問(wèn)題。
總體上來(lái)看，我國現在的藥品生產(chǎn)能力還是過(guò)剩的。多年來(lái)，各地政府都非常重視醫藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展，大多將其列為本地的支柱產(chǎn)業(yè)、創(chuàng )新創(chuàng )業(yè)、優(yōu)勢產(chǎn)業(yè)來(lái)扶持。而根據《2016年度食品藥品監管統計年報》，截至2016年11月底，全國共有原料藥和制劑生產(chǎn)企業(yè)4176家。藥品生產(chǎn)企業(yè)數量以及原料藥和制劑企業(yè)數量均較上一年度有所減少，這是因為生產(chǎn)企業(yè)許可證換證期間，一些企業(yè)由于未通過(guò)GMP認證，暫不具備換證條件而暫緩換證。
另?yè)P者了解，不少藥廠(chǎng)還處在產(chǎn)能放空、銷(xiāo)售困難的境地，而藥品短缺卻是經(jīng)常出現的現象。
近年來(lái)，心臟手術(shù)用藥“魚(yú)精蛋白注射液”、心臟衰歇的搶救用藥“西地蘭注射液”、治療兒童腫瘤的“放線(xiàn)菌素D”、治療嬰兒痙攣的“促皮質(zhì)素”、青光眼急診手術(shù)用藥“絲裂霉素”、預防血栓栓塞性疾病的“潘生丁”等多種廉價(jià)藥，均出現全國短缺甚至斷貨。
2015年底，有權威媒體報道稱(chēng)：對全國12個(gè)大中城市40余家三甲醫院臨床用藥情況的抽樣調查顯示，當時(shí)國家公布和地方增補的512種基藥，約340種存在不同程度的供給短缺，其中不少是廉價(jià)救命藥。由于一藥難求，短缺藥的價(jià)格被爆炒，有的漲了幾十倍甚至上百倍。
2016年3月，國家衛計委發(fā)布《國家衛生計生委藥政司關(guān)于擬實(shí)施定點(diǎn)生產(chǎn)藥品品種公開(kāi)征求意見(jiàn)的函》，制訂了擬實(shí)施定點(diǎn)生產(chǎn)的16種短缺藥品品種清單，面向社會(huì )公開(kāi)征求意見(jiàn)。2016年5月，廣東省藥品交易中心曾公示806個(gè)未按合同供貨企業(yè)（含品規）名單。自2017年以來(lái)，上海市也多次發(fā)布臨床緊缺藥通知，共17種（次）。今年3月底，遼寧省衛計委還曾發(fā)出特急通告，有57個(gè)藥品遼寧全省缺貨，包括部分急（搶?zhuān)┚犬a(chǎn)品。
筆者還留意到，今年3月，有多家媒體報道，廣州千余名專(zhuān)業(yè)眼科醫生簽名呼吁，售價(jià)僅11.5元的注射用絲裂霉素已經(jīng)斷供且沒(méi)有替代品。全國僅三大眼科中心一年必須使用此藥的手術(shù)就有1萬(wàn)余例，斷供可能導致數萬(wàn)名患者面臨失明風(fēng)險……結合種種情況來(lái)看，筆者認為，當前出現的一些藥品短缺現象是不正常也不應該的，突出表現在以下幾方面。
1.產(chǎn)能過(guò)剩下的產(chǎn)品短缺。
中國的醫藥產(chǎn)業(yè)和大多數產(chǎn)業(yè)一樣，經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，大量缺乏創(chuàng )新的仿制產(chǎn)品產(chǎn)能已經(jīng)過(guò)剩。如果說(shuō)，原研藥品尚有不足，生產(chǎn)仿制藥的生產(chǎn)線(xiàn)設計能力則大大高于產(chǎn)量。當前我國正在推行供給側改革，企業(yè)紛紛去產(chǎn)能、去庫存、去杠桿、降成本、補短板，在這種情況下，還有企業(yè)無(wú)視需求，放空產(chǎn)能，停止生產(chǎn)，以致發(fā)生產(chǎn)品短缺的話(huà)，就不是正?，F象。
2.少數、短期的短缺有向多數、長(cháng)期短缺發(fā)展的趨勢。
醫藥市場(chǎng)上有藥品短缺是難免的，但短缺很多時(shí)候是特殊原因造成的。比如突發(fā)性大規模流行病、季節變換時(shí)藥品儲備跟不上需求、配送調度不夠及時(shí)等等。這些短缺一般很快就能調度到位，恢復供應。但如果出現普遍性、多樣性、長(cháng)期性的短缺甚至愈演愈烈，也是不正常的。
3.價(jià)格低、療效好、銷(xiāo)量大的救命藥最容易短缺。
市場(chǎng)產(chǎn)品的消失，從本質(zhì)上說(shuō)是一種“市場(chǎng)淘汰”。中國藥品市場(chǎng)有十幾萬(wàn)個(gè)藥品生產(chǎn)批準文號，淘汰掉一些不生產(chǎn)的“僵尸”產(chǎn)品，本來(lái)就是好事。這樣的淘汰應該是企業(yè)競爭、市場(chǎng)優(yōu)選、適者生存、優(yōu)勝劣汰，但現在短缺的藥品大多是已經(jīng)生產(chǎn)多年、工藝成熟、療效明顯、價(jià)格不高、臨床必須的產(chǎn)品，這樣的淘汰機制就不是市場(chǎng)優(yōu)選了，很大程度上是招投標和“二次議價(jià)”對非獨家的品種壟斷性壓價(jià)，是“逆向淘汰”。出現了市場(chǎng)越需要、銷(xiāo)量越大，就越容易被壓價(jià)而虧本，也越容易被淘汰的情況。
一般來(lái)說(shuō)，藥品的相互替代性是比較強的，所以短缺并不容易發(fā)生，而現在卻發(fā)生了。具體分析：要么是窄譜療效、可替代性不強的特需藥短缺，要么是有替代性的藥都短缺了。同時(shí)，也不排除部分短缺藥已經(jīng)被替代藥品遮蓋了，短缺的嚴重性暴露得還不充分。
這些短缺，其直接原因大多是因為成本高于售價(jià)而導致企業(yè)無(wú)法維持生產(chǎn)，是經(jīng)濟性短缺而非技術(shù)性短缺。
經(jīng)濟性短缺
根據筆者的研究，當前的藥品經(jīng)濟性短缺現象具體可分為以下三種。
1.價(jià)格性短缺
價(jià)格是一個(gè)產(chǎn)品價(jià)值的凝聚和使用價(jià)值的體現，是成本和供求關(guān)系的綜合結果，也是生產(chǎn)、流通、消費最重要的經(jīng)濟因素，它通過(guò)市場(chǎng)自行平衡。只要不是政府強制管理，實(shí)際價(jià)格自然由市場(chǎng)形成。
現在的藥品出廠(chǎng)價(jià)，有行政力量的影響，有省級集中采購的規模效應降價(jià)，有醫藥不分形成壟斷地位的“二次議價(jià)”，再加上全國最低價(jià)聯(lián)動(dòng)的做法，除了獨家藥、專(zhuān)利藥、進(jìn)口藥之外的大多數藥品，出廠(chǎng)價(jià)格只能是節節敗退，一旦降到成本線(xiàn)之下，企業(yè)即無(wú)法維持簡(jiǎn)單再生產(chǎn)，很容易導致斷供、停產(chǎn)。
2.流通性短缺
藥品最終銷(xiāo)售中，銷(xiāo)售價(jià)格往往數倍于藥廠(chǎng)出廠(chǎng)價(jià)，但最終銷(xiāo)售價(jià)格中有一半以上是剛性的“促銷(xiāo)費用”，其中也包括灰色的部分。而正常需要的流通性成本，也和生產(chǎn)性成本一樣被壓得很低，甚至難以維持企業(yè)的正常運作。
國家推行的“兩票制”，對大多數藥品來(lái)說(shuō)是正常合理的，是成本最低的企業(yè)理智選擇。但是對農村、山區、交通不便的邊遠地區，即使配送到位，也是成本很高，所以我們也看到了推進(jìn)實(shí)施該政策的部分省份因地制宜地對基層地區采取了一些過(guò)渡的做法。如果沒(méi)有省一級地方政府因地制宜的規定，藥企就只能放棄那些流通成本極高的農村、山區和交通不便的邊遠地區，這是企業(yè)無(wú)奈卻是符合市場(chǎng)經(jīng)濟規律的理智選擇。鑒于此，一些省已經(jīng)根據本省情況列出了若干地區，實(shí)施寬松政策，要求藥品企業(yè)保證供應到位。這種實(shí)事求是、具體情況具體分析的科學(xué)做法，應當被肯定和推廣。
3.數量性短缺
數量性短缺也是價(jià)格性短缺的一種，因為最終也會(huì )溯源到價(jià)格。但由于它的形成原因、形成過(guò)程和直接定價(jià)不合理的價(jià)格性短缺有差異，所以在此單列分析。
數量和價(jià)格有著(zhù)天然的聯(lián)系。在成本和供求關(guān)系共同決定大致的價(jià)格變動(dòng)范圍之后，由于產(chǎn)品成本有變動(dòng)成本和固定成本的不同構成，其中，根據銷(xiāo)售數量分攤的固定成本，會(huì )因銷(xiāo)售量大而攤薄。所以，正常的產(chǎn)品銷(xiāo)售規律是量大則價(jià)低。
很多地方的藥品集中采購均提出“量?jì)r(jià)掛鉤、以量換價(jià)”的做法，這也是為什么藥品要“集中”采購的經(jīng)濟學(xué)原理。但在一些地方，卻只套用了“量?jì)r(jià)掛鉤、以量換價(jià)”的字眼，摒棄了“量大才能價(jià)低”的實(shí)質(zhì)內涵。并利用醫院的壟斷性?xún)?yōu)勢，在采購量比省級集中采購小的情況下，以“二次議價(jià)”強制規定較低的價(jià)格，從而出現了“量小反而價(jià)低”的情況。
沒(méi)有了“量大價(jià)低”或“量小價(jià)高”的科學(xué)規律，單純的“量?jì)r(jià)掛鉤、以量換價(jià)”沒(méi)有意義。所以，僅僅從省內“二次議價(jià)”的采購量必定低于全省集中采購的采購量這一點(diǎn)說(shuō)，“二次議價(jià)”要求在中標價(jià)基礎上再降價(jià)的做法也是不合理的。
另外，數量性短缺還有一個(gè)問(wèn)題，既然是量?jì)r(jià)掛鉤、以量定（換）價(jià)，那么，采購量應該確保落實(shí)。而實(shí)際上，采購量出自于醫生處方，是難以與事先采購中的與價(jià)格掛鉤的理論采購量一致的。對此，還需要制定更多公平合理的配套措施。
以上三類(lèi)藥品短缺現象體現的三種不同的藥品短缺特點(diǎn)突出反映，如果產(chǎn)品出廠(chǎng)價(jià)被壓縮到其利潤僅僅只能維持簡(jiǎn)單再生產(chǎn)，它就不能進(jìn)行擴大再生產(chǎn)的新產(chǎn)品研發(fā)。如果產(chǎn)品出廠(chǎng)價(jià)被壓縮到成本之下，其利潤為零或負數，它就只能停止生產(chǎn)，一種新的短缺藥品問(wèn)世。
目前，中國的醫藥產(chǎn)業(yè)原研藥還很少，一般都認為是技術(shù)原因，但也不能排除由于藥品利潤微薄導致研發(fā)投入不足這一因素，這是符合邏輯的合理推導?，F在一些地方出自改變“看病貴”現狀的好意，認為運用行政壓價(jià)的辦法很快就會(huì )見(jiàn)效，把降藥價(jià)當做了主要措施。短期內，藥品價(jià)格確實(shí)會(huì )下降，但也出現了藥品短缺的現象。我們必須就事論事地看待這一問(wèn)題。
《國家深化醫藥衛生體制改革2017年重點(diǎn)工作任務(wù)》已經(jīng)明確：國家衛計委負責制定改革完善短缺藥品供應保障機制的實(shí)施意見(jiàn)，負責建立健全短缺藥品監測預警和分級應對體系；工信部負責擴大短缺藥品定點(diǎn)生產(chǎn)范圍。如此看來(lái)，藥品短缺問(wèn)題有望逐步解決。
國家已經(jīng)明確的解決藥品短缺的辦法是定點(diǎn)生產(chǎn)。據聞，已有省份在先行一步，希望早日看到初見(jiàn)成效的經(jīng)驗介紹。
在產(chǎn)能過(guò)剩的背景下，選擇若干藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)那些駕輕就熟、價(jià)格低廉、治病急需的短缺藥，應該不成問(wèn)題。只要價(jià)格合適，肯定有企業(yè)積極主動(dòng)地參與。藥之于醫，猶如米之于炊。短缺藥現象的出現提醒我們，千萬(wàn)不能讓億萬(wàn)民眾的醫療，走向無(wú)米之炊的無(wú)藥之醫境地。
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