【對話(huà)人物】 北京市衛計委黨委書(shū)記方來(lái)英
【對話(huà)動(dòng)機】2017年4月8日，北京市醫藥分開(kāi)綜合改革正式啟動(dòng)，參與此次改革的醫療機構多達3600余家。
北京市此次醫改選擇了一條與其他城市多有不同的改革路徑：取消藥品加成、設立醫事服務(wù)費和調整醫療服務(wù)價(jià)格，三項政策同時(shí)實(shí)施。
為何北京醫改三項政策同時(shí)聚集在價(jià)格上？改革效果如何？取消藥品加成，醫院收入是否出現大幅下滑？設立醫事服務(wù)費，患者的就醫成本有沒(méi)有增加？醫院取消藥品加成后，北京市對醫院有沒(méi)有財政補償？
近日，北京醫改即將滿(mǎn)4個(gè)月。新京報記者對話(huà)北京市衛計委黨委書(shū)記方來(lái)英，他對這些問(wèn)題給予了解答。
▍北京醫改實(shí)際是供給側改革
新京報：北京取消藥品加成、設立醫事服務(wù)費、調整醫療服務(wù)價(jià)格三項政策同步實(shí)施，為何會(huì )選擇這樣的一種改革路徑？
方來(lái)英：北京這座城市，醫療管理體系很復雜，有中央單位、有部隊、有市屬的，還有其他企事業(yè)單位，但是他們又同在一個(gè)地區，所以他們的基本衛生政策要一致。
外省有些地方是通過(guò)調整財政補償比例，我們覺(jué)得這條路在北京走不通。北京的醫療體系中，各種醫療機構的財政隸屬關(guān)系是不同的。所以我們要討論這個(gè)公共政策，一定是對所有在這個(gè)區域的醫療機構都是一樣的政策，這個(gè)政策就是價(jià)格。
實(shí)際上，北京醫改所有的政策都聚集在價(jià)格上。這是可以形成區域公共政策的一個(gè)杠桿。我們看到，取消藥品加成，直觀(guān)上看到的變化是藥價(jià)，設立醫事服務(wù)費也是價(jià)格，調整醫療服務(wù)價(jià)格還是價(jià)格，藥品招標最后結果也反映在藥品價(jià)格上。
新京報：為什么三者要同步進(jìn)行，他們相互之間的關(guān)系是怎樣的？
方來(lái)英：對于醫改，中央有三句話(huà)，第一句是人民群眾得實(shí)惠。老百姓怎么叫得實(shí)惠？服務(wù)要好，價(jià)格要低。第二，醫務(wù)人員受鼓舞。醫務(wù)人員怎么能受到鼓舞？首先收入不能少，不僅是收入，他的社會(huì )認同感、職業(yè)發(fā)展前景，都會(huì )影響到他的積極性。第三句，資金保障可持續。如果現在說(shuō)免費醫療，完全依賴(lài)醫保，政府承受不了。
在設計醫改的總體政策時(shí)，必須要考慮這三個(gè)因素。但這就出了一個(gè)問(wèn)題，我們要平衡這三者之間的關(guān)系，錢(qián)在哪？
我們把這三項改革政策合在一起，讓它們之間聯(lián)動(dòng)。我覺(jué)得，實(shí)際上我們做的也是供給側結構性改革，我們在調整不同的結構。
首先，藥品零加成調整了醫院的收入結構，醫院的財務(wù)收入結構發(fā)生了變化，在醫院不依賴(lài)藥價(jià)的時(shí)候，輔之以?xún)r(jià)格調整，設立醫事服務(wù)費、調整醫療服務(wù)價(jià)格，醫院的醫療行為、市民的就醫行為也都發(fā)生了變化。
▍醫改后三級醫院門(mén)診量下降
新京報：市民的就醫行為，發(fā)生了怎樣的變化？
方來(lái)英：我們大部分病人是慢性病人，醫改后，這一部分病人就會(huì )自己算賬。比如說(shuō)，他去三級醫院開(kāi)藥，一種藥原來(lái)100塊錢(qián)，現在藥價(jià)下降20%，降到80元。醫事服務(wù)費呢，三級醫院50元起步。要是看主任醫師的話(huà)是80元，醫保只管40元，自己要付40元，然后病人一算，在三級醫院僅僅為了開(kāi)藥不合算了，那他可能就去社區了。
新京報：你的意思是，這樣推動(dòng)了分級診療？
方來(lái)英：對。我們可以去看，醫改啟動(dòng)以來(lái)，三級醫院的門(mén)診量是下降的，基層的門(mén)診量是上升的。為什么？基層門(mén)診醫事服務(wù)費是20元，醫保支付19元，自己只花一塊錢(qián)，60歲以上北京戶(hù)籍老人，這一塊錢(qián)也免了，不花錢(qián)。
你再到三級醫院里面去看，也在分流。主任醫師的門(mén)診量降得較多。主任醫師醫事服務(wù)費80元，醫保只報銷(xiāo)40元。大家就會(huì )想，我就一個(gè)感冒，這個(gè)值不值？我可以先從低年資醫生開(kāi)始檢查。
新京報：對分級診療的影響，有具體數據嗎？
方來(lái)英：從4月8日至7月5日，衛計委對373家三級和二級醫院、部分一級醫院及社區衛生服務(wù)機構醫改進(jìn)行監測。
監測顯示，三級醫院總門(mén)急診量與去年同期相比減少12.9%，二級醫院總門(mén)急診量與去年同期相比減少5.2%，一級醫院及社區衛生服務(wù)機構門(mén)急診量與去年同期相比增加8.6%。
數據顯示，二、三級醫院就診人次減少，一級醫院和社區衛生服務(wù)機構就診人次增加。這說(shuō)明改革以來(lái)，分級診療的態(tài)勢逐漸呈現。
另外，監測單位副主任醫師就診人次下降9.9%，主任醫師就診人次下降22.1%，這使得看專(zhuān)家難的問(wèn)題總體有緩解的傾向。
▍改革后醫院收入整體穩定
新京報：醫院對于這次改革，積極性高不高？病人結構變化能彌補藥品零加成去除的利潤嗎？
方來(lái)英：改革對醫院來(lái)說(shuō)，首先必須調整結構。這種調整，一方面是社會(huì )逼著(zhù)醫院去做，同時(shí)醫院自己也要看清楚形勢，主動(dòng)去做，而不是政府完全的行政號召。
從頭兩個(gè)月的數字來(lái)看，改革后，醫院的收入水平是穩定的。我們監測了300多家醫院，包括市屬、中央、企業(yè)、社區，整體上漲了3%。
新京報：這是否符合預期？
方來(lái)英：北京醫改今年4月8日啟動(dòng)，但是在這之前我們準備了近一年，不斷的調整。一方面對醫院測算總量，我們把2015年的北京市病歷調出來(lái)，挨個(gè)套算。每個(gè)病人，每張方子，調整前多少錢(qián)，調整完，藥價(jià)多少錢(qián)，醫事服務(wù)費多少錢(qián)，我們一個(gè)一個(gè)醫院做的實(shí)際測算。
另一方面，對病人，我們也按2015年實(shí)際情況作了測算，我們計算了北京發(fā)病率最高的30種病，按照新的價(jià)格體系，個(gè)人支付漲還是降？我們測算，絕大部分是下降的。
新京報：當時(shí)預期改革對醫院收入和患者支出的影響有多大？
方來(lái)英：測算的結論是基本穩定，醫院收入和患者支出總體平均升降都在2%以?xún)?。我們的監測顯示，門(mén)急診病人支出下降也是3%，和醫院收入上漲在同一水平。
新京報：你覺(jué)得，這項改革，對患者、醫院、醫生來(lái)說(shuō)，三方都是受益者嗎？
方來(lái)英：當然。比如說(shuō)我是一個(gè)糖尿病病人，就是維持治療的。改革后，我從三級醫院到一個(gè)社區醫院。掛號費1塊錢(qián)，我就拿點(diǎn)藥，藥價(jià)也降了，所以我的個(gè)人成本是下降的。
那么對于三級醫院來(lái)講，這一部分病人走了，就騰出了更多的空間。三級醫院原來(lái)看100個(gè)病人，其中可能有20個(gè)病人就是來(lái)拿藥的，他對醫院的利潤可能就10塊錢(qián)，這20個(gè)人給醫院創(chuàng )造了200塊錢(qián)的利潤，但是卻占了醫院20個(gè)人的醫療服務(wù)資源?，F在，這部分人走了，那醫院把20個(gè)人的醫療服務(wù)資源騰出來(lái)，用于疑難雜癥，1個(gè)疑難雜癥病人，他給醫院制造的現金流，可能一個(gè)人就超過(guò)200塊錢(qián)。對于醫院來(lái)講，病人結構變了，病人結構變了會(huì )導致醫院收入變化。
新京報：在這個(gè)過(guò)程中，財政投入有增加嗎？
方來(lái)英：我們沒(méi)有為這個(gè)改革單獨做財政補償。沒(méi)法用財政投入。北京市的醫院用財政補償，那協(xié)和醫院怎么辦，北大醫院怎么辦，301醫院怎么辦？所以我們只能通過(guò)價(jià)格。
▍未來(lái)醫院會(huì )重新洗牌
新京報：之前有擔心，就是藥品零加成，可能會(huì )抑制住醫生開(kāi)藥的沖動(dòng)，但是，今后過(guò)度醫療是否會(huì )轉移到過(guò)度檢查上來(lái)？
方來(lái)英：事物總是在矛盾中前進(jìn)，有問(wèn)題，不斷調整。有一個(gè)問(wèn)題，是我們的各級醫療機構都要認識到的，就是這種改革對醫療市場(chǎng)格局的影響。為了適應這種格局，醫院要主動(dòng)調整。比如有的醫院發(fā)展醫聯(lián)體，做轉診，把術(shù)后需要康復的病人轉走，提高醫療資源的利用率。
新京報：把術(shù)后需要康復的病人轉到哪里？
方來(lái)英：康復性醫療機構。我們現在在連續性醫療上有個(gè)問(wèn)題，就是康復機構過(guò)少。去年北京6家二級醫院轉向做康復醫院。醫院做轉診，對于醫療來(lái)說(shuō)可以提高服務(wù)效率。對于整個(gè)社會(huì )來(lái)講，康復階段的病人放在專(zhuān)科醫院，是浪費醫療資源，提高社會(huì )總成本。
此次改革價(jià)格調整后，醫院發(fā)現，轉了更合算。發(fā)展醫聯(lián)體，也是同樣道理。我覺(jué)得未來(lái)醫院會(huì )有一次重新洗牌的過(guò)程。
新京報：怎么樣一個(gè)方向呢？
方來(lái)英：一些醫院逐步走向醫、教、研、防一體化，成為真正的醫學(xué)中心，攻克醫學(xué)難關(guān)，而一些只做臨床，或者說(shuō)有些醫院將成為二級醫院。其實(shí)我們也需要二級醫院，現在三級醫院太多，二級醫院不夠。我們的醫療體系應該是基層（一級醫院）、臨床醫療（二級醫院）、醫學(xué)中心（三級醫院），這樣一個(gè)倒金字塔型的結構。但是現在，我們是沙漏型，基層醫療現在在擴大，但是二級機構在縮水，各種因素導致大家都想做三級醫院。
在這方面，醫保對病人就醫行為的影響是巨大的，今后可以在這方面發(fā)揮更大作用。北京這次醫改，就是將醫療部門(mén)、社會(huì )保障部門(mén)、價(jià)格管理部門(mén)、財政部門(mén)、民政部門(mén)都統在一起，進(jìn)行系統設計，這是北京這次改革平穩的重要原因。比如醫保，醫事服務(wù)費的設計，醫保部門(mén)不支持不行，不按分級的概念去支持，這事兒也不成。
北京醫改4個(gè)月，當然不能說(shuō)沒(méi)有批評，但是整體平穩，大家都接受了。
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