與城鎮職工醫保相比，城鄉居民醫保的可持續性相對較弱，這主要源自其籌資水平處于低位，且過(guò)于依賴(lài)財政補貼。另一方面，由于醫保整體控費能力不高，導致醫?；鸬拈_(kāi)支增速連年超越收入增速，城鄉居民醫保的情況尤為嚴重。在2012-2018年這7年中，城鄉居民基本醫?；鹩辛曛С鲈鏊俪^(guò)收入增速，且這七年中城鄉居民基本醫保的開(kāi)支增速有3年超過(guò)40%，可見(jiàn)城鄉居民基本醫保在費用增長(cháng)方面需要更多控制措施。
在近日發(fā)布的《國家醫療保障局 財政部關(guān)于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(下稱(chēng)《通知》)中明確提到：“鞏固提高政策范圍內住院費用報銷(xiāo)比例，建立健全城鄉居民醫保門(mén)診費用統籌及支付機制，重點(diǎn)保障群眾負擔較重的多發(fā)病、慢性病。把高血壓、糖尿病等門(mén)診用藥納入醫保報銷(xiāo)，具體方案另行制定。實(shí)行個(gè)人(家庭)賬戶(hù)的，應于2020年底前取消，向門(mén)診統籌平穩過(guò)渡;已取消個(gè)人(家庭)賬戶(hù)的，不得恢復或變相設置?！?/span>
這也意味著(zhù)爭論多年的取消醫保個(gè)人賬戶(hù)以及推開(kāi)門(mén)診統籌的方案即將在城鄉居民醫保中實(shí)施。
醫保的個(gè)人賬戶(hù)早有爭議，其弊端包括賬戶(hù)資金沒(méi)有被合理有效利用，在零售端的濫用及套現，賬戶(hù)資金不盤(pán)活即貶值等多個(gè)方面。多年來(lái)針對個(gè)人賬戶(hù)提出的改變辦法主要是門(mén)診統籌，逐步縮減或取消個(gè)人賬戶(hù)。
中國的醫保賬戶(hù)儲蓄特性雖符合文化特點(diǎn)，但在門(mén)診支出上并沒(méi)有保險的保障功能，只是用戶(hù)在支出自己歷年的賬戶(hù)余額。一旦用戶(hù)出現較高的醫療費用，比如慢性病或急癥住院，需要長(cháng)期服藥和治療，甚至包括一些自費藥和項目，醫保儲蓄賬戶(hù)很難支持。
而且，城鄉居民醫保的主要開(kāi)支在住院，如果在低繳費水平的基礎上還提供個(gè)帳資金，將影響基金整體的可持續性，尤其是針對大病醫保的支撐力度。城鄉居民基本醫?；?016年的總開(kāi)支為4370億元，其中84%是住院開(kāi)支，而住院只占城鄉居民基本醫保享受待遇人次的7%。從數據可見(jiàn)，城鄉居民醫保的開(kāi)支集中在住院，開(kāi)通個(gè)帳不僅將分流部分資金到門(mén)診，也將減少基金覆蓋住院的賠付的能力。
比如，2019年湖南省城鄉居民醫保個(gè)人(家庭)賬戶(hù)資金共需劃撥125.7億元，可用于住院統籌資金規模將減少57.5億元。
因此，取消醫保個(gè)帳首先從城鄉居民醫保開(kāi)始，并配套門(mén)診統籌，將對市場(chǎng)產(chǎn)生較大的影響。
首先，利好基層和醫聯(lián)體。
將個(gè)人賬戶(hù)取消而實(shí)行門(mén)診統籌，則有一部分過(guò)去選擇購買(mǎi)零售藥店OTC的病人可能轉化到基層。這類(lèi)病人通常是小病病人，不愿意去醫院就診，也沒(méi)有處方，就直接在醫保定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)OTC，這種情況目前也可以使用醫保個(gè)人賬戶(hù)里的資金購藥。但如果個(gè)人賬戶(hù)被取消，從零售藥店購買(mǎi)OTC就屬自費，原使用個(gè)帳的用戶(hù)出于這個(gè)考慮會(huì )轉向就診和開(kāi)藥相對方便的基層機構，一旦實(shí)行門(mén)診統籌，在這些基層機構看門(mén)診并配藥就可享受一定比例的報銷(xiāo)。
在這種轉化背景下，必須配合另外兩個(gè)條件才能真正做到從個(gè)人賬戶(hù)到門(mén)診統籌后，醫保資金真正有效地利用。
第一，基層的藥品可及性。部分過(guò)去購買(mǎi)OTC的病人也可能因為其想要的藥在基層無(wú)法獲得而轉化到三級醫院就診，如果是這樣，則并沒(méi)有減輕醫?；鹗褂玫膲毫?，反倒將病人導流到價(jià)格最高的三級醫院，增加了支出。因此，如果取消個(gè)人賬戶(hù)，則必須保證基層的藥品可及性。
第二，對檢查的嚴格管理。過(guò)去零售藥店購買(mǎi)OTC的支出還僅是藥品，如果轉化到醫療機構，則可能增加檢查費用，如果出現為了增加收入而多用檢查的情況，則也無(wú)法達到醫?；鸬挠行褂眠@一目的。因此，配合檢查管控也是必要條件。
其次，對零售藥店帶來(lái)沖擊。
中國的零售藥店以消費品和OTC藥品為主，消耗了較大的營(yíng)銷(xiāo)成本，銷(xiāo)售成本與行政成本兩者相加占總收入的比例通常在30%左右，而以處方藥銷(xiāo)售為核心的美國零售藥店只有22%左右。
如果取消醫保個(gè)人賬戶(hù)，則OTC業(yè)務(wù)會(huì )受到極大影響，這一板塊目前仍是零售藥店的命脈。從青島在社區實(shí)行門(mén)診統籌的發(fā)展情況來(lái)看，對社區進(jìn)行門(mén)診統籌對當地零售藥店的壓力非常明顯。截止2016年初，青島市食藥監局的數據顯示，藥店由2013年底的4800多家減少至3206家，減少了33.2%。
目前在醫改降低藥品價(jià)格的大環(huán)境下，特別是4+7帶量采購之后，逐漸出現藥品價(jià)格在醫院低于零售藥店的情況，取消個(gè)人賬戶(hù)后，零售藥店的競爭實(shí)力將進(jìn)一步削弱。
最后，門(mén)診統籌將加大醫保對基層的監管，引發(fā)基層市場(chǎng)洗牌。
雖然取消個(gè)帳和加速門(mén)診統籌都有利于基層，但由于中國基層整體技術(shù)能力偏弱，門(mén)診病人更多的是將其視為開(kāi)藥手段，這導致基層醫保浪費和流失嚴重。近日北京市醫保局表示，一些醫療機構引導患者過(guò)度就醫，有社區一級的醫療機構，年醫療費用最高的竟達近億元。
如果醫保推動(dòng)門(mén)診統籌展開(kāi)，勢必將加大對基層醫療機構的監管，從而推動(dòng)基層診療規范化，當前存在基層市場(chǎng)的問(wèn)題將提早獲得治理，這對希望借助基層等第三終端來(lái)拓展的藥企和器械機構都將帶來(lái)較大影響。
總之，取消居民醫保個(gè)帳和加速門(mén)診統籌的推進(jìn)都將深入影響基層市場(chǎng)，尤其是縣級以下的農村市場(chǎng)，對市場(chǎng)的判斷需要及早做出改變。