按照國務(wù)院機構改革方案，新組建的國家醫療保障局主要職責之一就是：制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實(shí)施，監督管理納入醫保范圍內的醫療機構相關(guān)服務(wù)行為和醫療費用等。
這將預示著(zhù)，從2001年公立醫院正式實(shí)施藥品集中招標采購開(kāi)始至今已逾近18年的藥品集中采購，將從衛計委徹底分出，由新組建的國家醫療保障局承擔。
“規范藥品流通秩序、降低藥品費用”是藥品集中招標采購政策制定的初衷，回顧2013年至今的藥品集中采購路程，招采方式方法、特點(diǎn)模式的變遷，無(wú)疑對下一步藥品集中采購具有一定的借鑒意義。
2013年——廣東藥交所競價(jià)交易
2013年初，廣東省衛生工作會(huì )議傳出“擬在年內建成第三方平臺進(jìn)行藥品交易”的消息，意在改善現有的藥品集中招標采購制度。屆時(shí)，政府不再直接參與管理，而是負責主導和監管，藥品買(mǎi)賣(mài)雙方將在政府給出的價(jià)格范圍內，在第三方平臺上實(shí)行競價(jià)交易。
在規定的價(jià)格范圍內，實(shí)行競價(jià)交易，其實(shí)就是降價(jià)。果不其然，2013年9月13日，由廣東省衛生廳等10部門(mén)聯(lián)合簽發(fā)的《廣東省醫療機構藥品交易相關(guān)辦法》正式出臺：商務(wù)標占據90分；每月競價(jià)一次；按時(shí)進(jìn)行出廠(chǎng)價(jià)報送；允許醫療機構自主聯(lián)合進(jìn)行團購……這種創(chuàng )建第三方藥品電子交易平臺，實(shí)行“在線(xiàn)競價(jià)、在線(xiàn)交易、在線(xiàn)支付、在線(xiàn)融資、在線(xiàn)監管”的藥品交易新模式，對藥品招標價(jià)格進(jìn)行降價(jià)的傾向十分明顯。
當時(shí)，有分析指出，重慶藥交所更傾向于讓市場(chǎng)決定價(jià)格：一方面，采取掛牌價(jià)與入市價(jià)的“價(jià)格雙控”，防止醫院高價(jià)采購和藥企虛高掛牌；另一方面，針對不同廠(chǎng)家的產(chǎn)品制定不同的入市價(jià)，使其可以進(jìn)入交易平臺自由、公平地參與市場(chǎng)競價(jià)。
據2017年相關(guān)數據統計，廣東藥交所平臺上線(xiàn)4年以來(lái)，從月度競價(jià)到后來(lái)的季度競價(jià)，變化的是競價(jià)周期，不變的是藥品之間的價(jià)格競爭。自2013年平臺上線(xiàn)以來(lái)，廣東藥交所共進(jìn)行基藥競價(jià)交易34輪，交易總額為865.45億元，非基藥醫保競價(jià)交易22輪，交易總額1264.40億元，議價(jià)交易總額494.41億元?？偨灰最~2600億元，競價(jià)交易平均降價(jià)率為9.31%，累計節約采購資金218.10億元。
2014年——1118招標領(lǐng)航議價(jià)新風(fēng)潮
2014年5月12日，2014年安徽省公立醫療機構基本用藥集中招標采購實(shí)施方案正式下發(fā)。與以往省級采購開(kāi)展“基藥標”“非基藥標”不同的是，安徽繼“雙信封”“縣級招標”屢次創(chuàng )新之后，此次招標目錄為《安徽省公立醫療機構基本用藥目錄（2014年版）》（有1118個(gè)品種），即招標范圍為“基本用藥”，而非“基本藥物”。其他省份紛紛效仿，如浙江2014年下半年推出的《基層醫療衛生機構基本藥物目錄外常用藥品清單采購目錄》。
此次1118招標繼續沿襲2012安徽縣級模式。通過(guò)經(jīng)濟技術(shù)標淘汰部分產(chǎn)品，商務(wù)標劃分為三個(gè)層次，每個(gè)層次綜合得分最高者中標。限價(jià)參考不溫不火：參考山東、河北、湖南、河南、湖北、陜西、江西及安徽縣標中標價(jià)格。方案規定，符合《國家發(fā)展改革委定價(jià)范圍內的低價(jià)藥品清單》或《安徽省第一批廉價(jià)藥品目錄》以及相關(guān)規定的藥品技術(shù)標入圍后，直接掛網(wǎng)，醫療機構自行采購。
如果1118招標按此進(jìn)行，就無(wú)非是省級招標的小創(chuàng )新，但令人意想不到的是，2015年2月6日，《安徽省人民政府關(guān)于印發(fā)安徽省深化醫藥衛生體制綜合改革試點(diǎn)方案的通知（皖政〔2015〕16號）》正式公布。該通知明確要求：深化藥品采購供應制度改革。實(shí)行藥品、耗材、設備集中采購。堅持招生產(chǎn)企業(yè)、招采合一、量?jì)r(jià)掛鉤、雙信封制等原則，全省集中招標，各地帶量采購，及時(shí)配送到位，實(shí)行合同管理，全程嚴格監督。藥品、耗材由全省統一招標確定生產(chǎn)企業(yè)和價(jià)格（可作為醫保支付參考價(jià)），帶量采購原則上以市為單位。
當年3月11日，安徽省醫藥集中采購平臺發(fā)布《關(guān)于公布安徽省基本醫療藥品限價(jià)（醫保支付參考價(jià)）》目錄的通知》，內容大體是：根據《安徽省深化醫藥衛生體制綜合改革試點(diǎn)方案》（皖政[2015]16號）等相關(guān)文件精神，現將按照2014年基本用藥中標價(jià)、2012年縣級醫院藥品中標價(jià)制訂的《安徽省基本醫療保險藥品限價(jià)（醫保支付參考價(jià)）目錄》予以公布，請參照執行。
這個(gè)通知明確將安徽現行的中標品種、價(jià)格進(jìn)行打包，這些品種將作為以市為單位的“16+1”帶量采購的藥品，這些價(jià)格（包括縣標、1118招標）仍然不是最終的采購價(jià)或銷(xiāo)售價(jià)，真正的價(jià)格需要在帶量采購中產(chǎn)生。也就是說(shuō)，折騰了大半年的1118招標，產(chǎn)生的僅僅是一個(gè)限價(jià)，而非采購價(jià)。
再后來(lái)，就是2015年轟轟烈烈的安徽“16+1”帶量采購。而追根溯源，“省級入圍、片區采購”的鼻祖從來(lái)就不是福建、江蘇，而是安徽！
2015年——招標目錄“為用而采”
2015年是藥品招標政策大年，《關(guān)于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2015〕7號）和《關(guān)于落實(shí)完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見(jiàn)的通知》（國衛藥政發(fā)〔2015〕70號）相繼發(fā)布，各省招標動(dòng)態(tài)令人眼花繚亂。
省級入圍 在省級中標的基礎上，一批醫改試點(diǎn)城市（安徽全省帶量采購、浙江寧波、浙江杭州、浙江溫州）在省級藥品集中采購平臺上開(kāi)展自行采購。同時(shí)，各地出臺的藥品招標規則發(fā)生了些許微妙的變化。很多地區（江蘇、福建、江西）對省級藥品招標的表述由過(guò)去的“省級中標”改為“省級入圍”，省級“評審入圍”“確定入圍”“限價(jià)掛網(wǎng)”“直接掛網(wǎng)”等說(shuō)法替代了“省級中標”的說(shuō)法。
2015年，藥品招標目錄的制定思路也發(fā)生了變化。以往，無(wú)論是省級招標還是縣級招標，采購目錄制定遵循的是“企業(yè)申報什么-招標基本就招什么-中標后醫院根據臨床實(shí)際再用什么”的思路。因此，招標采購目錄五花八門(mén)，各種冷門(mén)的劑型、規格層出不窮，非醫保藥品高價(jià)掛網(wǎng)中標也是正?，F象，招標過(guò)程和醫院臨床使用脫離。
從7號文及70號文開(kāi)始，招標更看重醫院的實(shí)際需求，從事藥企投標的同行更加關(guān)注“實(shí)際使用量”“采購計劃和預算”這些與以往截然不同的表述。2015年下半年，福建就要求各級醫療機構按“為用而采”的原則申報采購目錄，評審專(zhuān)家委員會(huì )根據“按需而設”的原則及相關(guān)辦法進(jìn)行遴選，確定省級藥品集中采購目錄。
國管平臺上線(xiàn) 2015年10月22日，“國家藥品供應保障綜合管理信息平臺網(wǎng)站”正式開(kāi)通，將集中展示藥品集中采購政策、誠信記錄等工作，國家藥品價(jià)格談判、國家招標定點(diǎn)生產(chǎn)等重要信息都將第一時(shí)間在網(wǎng)站上公布。年底，一份《關(guān)于公立醫院藥品集中采購工作中幾個(gè)問(wèn)題的補充通知（征求意見(jiàn)稿）》在業(yè)內流傳，要求11月底必須完成新一輪藥品集中采購工作，各省平臺要在10月底前實(shí)現與國家藥管平臺互聯(lián)互通，并采用全國統一的藥品集中采購編碼和藥品基本數據庫，實(shí)現數據共享。
國管平臺上線(xiàn)，基本意味著(zhù)所有公立醫院的藥品采購將會(huì )逐步納入監控，以前企業(yè)“只做幾個(gè)縣、只做幾個(gè)區、只做一個(gè)市不會(huì )影響大片江山”的做法已經(jīng)行不通了。
異地聯(lián)合招標采購 2015年12月，跨地區聯(lián)合采購開(kāi)始落地，醫改試點(diǎn)城市福建三明和內蒙古烏海正式簽署藥品及醫用耗材和檢驗試劑聯(lián)合限價(jià)采購的協(xié)議，“以量換價(jià)、量?jì)r(jià)掛鉤”，兩市可優(yōu)先采購對方同質(zhì)價(jià)低的藥品和醫用耗材。隨后，寧波加入了這一陣營(yíng)。
2015年，“帶量采購”開(kāi)始實(shí)施，但落地情況令人擔憂(yōu)。除了上海實(shí)質(zhì)性啟動(dòng)了第一批帶量采購工作外，其他地區都有自己的無(wú)奈。廣東每次報價(jià)前，醫療機構公布報量，企業(yè)報價(jià)。成交后，不少醫院延遲發(fā)送訂單合同，一拖再拖，企業(yè)實(shí)在等不起。而主管部門(mén)對醫院發(fā)空單的行為，并無(wú)太多有效的約束。
2016年——抓大放小爭議不斷
2016年，全國各地招標普遍轉換觀(guān)念，抓大放小，量小、低價(jià)藥等品種采取直接掛網(wǎng)方式，由醫療機構走向前臺直接開(kāi)展議價(jià)。這一初衷的設計無(wú)疑是美麗的，但現實(shí)是殘酷的，比如廣西！
2016年8月16日，廣西壯族自治區衛計局正式下發(fā)《自治區衛生計生委關(guān)于做好新一輪藥品分類(lèi)采購工作的通知》（桂衛藥政策發(fā)（2016）5號）。其中，特別對直接掛網(wǎng)采購目錄藥品的議價(jià)辦法和要求進(jìn)行了規定與說(shuō)明。9月下旬，廣西南寧、貴港、百色等15個(gè)片區，紛紛以“醫聯(lián)體”“醫療機構”等形式，大張旗鼓地開(kāi)展直接掛網(wǎng)產(chǎn)品采購議價(jià)。
但一個(gè)多月的議價(jià)過(guò)程并不順利：議價(jià)時(shí)間隨意調整，議價(jià)主體說(shuō)合并就合并，采購目錄說(shuō)變就變，各片區議價(jià)主體的補充、延期，再次議價(jià)通知如高潮迭起、紛涌不斷，但實(shí)際結果卻只能說(shuō)得上是“馬馬虎虎”。
同時(shí)，各省藥招鼓勵藥企相互舉報：福建的投訴、四川的舉報、北京的質(zhì)疑。當年，某華東省份在開(kāi)展企業(yè)報價(jià)價(jià)格公示截止最后5分鐘時(shí)，相關(guān)競爭廠(chǎng)家登陸系統爭相上傳舉報對手價(jià)格的投訴材料，慘烈的投訴大戰下，被投訴的藥企心有不甘，開(kāi)始無(wú)間道般的“反投訴”回擊。
無(wú)論是舉報還是申訴，招標部門(mén)的初衷無(wú)疑是希望投標企業(yè)在價(jià)格大戰中符合市場(chǎng)要求，遵守市場(chǎng)規則，同時(shí)也符合新形勢下，藥招部門(mén)“提供平臺，不做裁判員，只做陪審團”的角色轉變，但從實(shí)際來(lái)看，最低價(jià)互相質(zhì)疑也帶來(lái)了價(jià)格的劇烈震蕩與下降。
2017年——提高醫療機構參與度
2017年2月9日，國務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》（業(yè)內稱(chēng)“《國十七條》”）。在完善藥品采購機制方面，《國十七條》指出要“落實(shí)藥品分類(lèi)采購政策，按照公開(kāi)透明、公平競爭的原則，科學(xué)設置評審因素。進(jìn)一步提高醫療機構在藥品集中采購中的參與度”。
“進(jìn)一步提高醫療機構在藥品集中采購中的參與度”有雙重含義：一是省級平臺在藥品集中采購的作用將逐漸淡化，開(kāi)始從“價(jià)格決定者”向“價(jià)格干預者”的身份轉變。二是隨著(zhù)各地“醫聯(lián)體”“醫共體”“專(zhuān)科聯(lián)盟”“采購集團”的出現，尤其是總額預付項目在各地推進(jìn)實(shí)施，醫療機構議價(jià)主體地位將進(jìn)一步提高，分類(lèi)采購下的藥品價(jià)格真正迎來(lái)了碎片化時(shí)代。
“二次議價(jià)”盛行 在這個(gè)背景下，“二次議價(jià)”在藥品集中采購領(lǐng)域占據了“頭版頭條”。為了促進(jìn)競爭，更有利于藥品價(jià)格趨向合理，各地入市價(jià)（限價(jià)、參考價(jià)）制定和“二次議價(jià)”的依據、標準、程序、范圍、周期和對象各異，各聯(lián)合體或醫療機構先后開(kāi)展議價(jià)競價(jià)。其中，令人印象最深刻的當屬江西各片區議價(jià)。
據某藥企反映，當年7-8月開(kāi)始的江西“二次議價(jià)”過(guò)程中，省直醫院、撫州、吉安三個(gè)采購主體與該藥企“二次議價(jià)”，專(zhuān)家第一次還價(jià)僅為企業(yè)報價(jià)的3～4折，而萍鄉的專(zhuān)家第一次還價(jià)僅為企業(yè)報價(jià)的1.5～3折，此價(jià)格被戲稱(chēng)為“骨折降價(jià)”。雖然藥企普遍反映最終的議價(jià)結果還比較理想，但總體來(lái)看，各省降價(jià)甚至大幅降價(jià)的主旋律已經(jīng)勢不可擋。
談到“二次議價(jià)”，就必須要提到GPO。深圳、上海已經(jīng)率先嘗鮮，山東、湖北、廣西等地也紛紛透露出開(kāi)展GPO團購的想法。目前來(lái)看，深圳GPO參與藥品購銷(xiāo)環(huán)節，上海GPO則承擔起議價(jià)平臺的功能。從市場(chǎng)化充分競爭的角度來(lái)看，深滬兩地的GPO還有很長(cháng)的路要走。
此外，在省級藥品集中招標采購確定中標品種和中標價(jià)并要求醫療機構不得“二次議價(jià)”后，仍有少數極個(gè)別醫院再次出面與供應商（商業(yè)或藥企）談判，要求“二次議價(jià)”。此類(lèi)“二次議價(jià)”仍是醫院和醫生收入分配方式扭曲而出現的以藥補醫，一方面藥價(jià)仍然有較大的壓縮空間，另一方面則是醫院、商業(yè)、衛生主管部門(mén)、醫保主管部門(mén)的利益博弈。
福建模式蛟龍出海 2017年，福建省藥招堪稱(chēng)流量明星。該省在“三保合一”的基礎上，將衛生計生部門(mén)的藥品采購和物價(jià)部門(mén)的醫療價(jià)格管理職能并入醫保，“藥、價(jià)、?！比呗?lián)動(dòng)，并以醫保支付結算價(jià)為基礎，推進(jìn)藥品采購改革，于當年大年初八神速地開(kāi)展了歷時(shí)18天的福建藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購。
聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購藥品掛網(wǎng)價(jià)格為醫療機構采購最高限價(jià)，鼓勵醫療機構在平臺掛網(wǎng)價(jià)格的基礎上，與企業(yè)進(jìn)行帶量談判議價(jià)。同時(shí)，創(chuàng )造性地設置了非競爭性目錄和競爭性目錄，并對聯(lián)合限價(jià)采購陽(yáng)光采購掛網(wǎng)藥品按“四通用”（通用名稱(chēng)、通用劑型、通用規格、通用包裝）編制并按治療性用藥、輔助性用藥及營(yíng)養性用藥區分藥品屬性，通過(guò)三輪談判及競價(jià)，產(chǎn)生4個(gè)價(jià)格（具體產(chǎn)品的最高銷(xiāo)售限價(jià)、醫保支付結算價(jià)、省級掛網(wǎng)價(jià)格、各片區“二次議價(jià)”確標價(jià)格），基本實(shí)現了降價(jià)目標。
2018年——醫療保障局接棒
隨著(zhù)2015年7號文及70號文的推進(jìn)，整體來(lái)看，藥品集采在保障藥品供應、滿(mǎn)足醫療機構臨床需求、促進(jìn)醫藥產(chǎn)業(yè)水平提升等方面有了明顯進(jìn)步，但仍然存在許多問(wèn)題。此次由醫療保障局接手藥品招標采購，一方面體現了“誰(shuí)付費、誰(shuí)操盤(pán)”，另一方面，也是在現實(shí)醫保資金池的水平下，兼顧不同用藥水平和產(chǎn)業(yè)情況，采取藥品中標價(jià)格與醫保支付標準緊密捆綁的方式，分層次合理補償，實(shí)現相關(guān)利益最大化。
隨著(zhù)各地醫保政策不斷完善，以及伴隨而來(lái)的醫保資金吃緊，醫?？刭M已經(jīng)常態(tài)化。接下來(lái)，在醫療保障局接管藥品招標的背景下，無(wú)論是藥品集中采購方式還是醫保支付方式，還會(huì )有不斷探索與嘗試，尤其是醫保支付方面，預付制的加速推進(jìn)將使醫生的大處方、大治療得到明顯遏制。
任何事物的變化、前進(jìn)與發(fā)展，總是充滿(mǎn)著(zhù)不確定因素。藥品集中采購政策的實(shí)施與推進(jìn)，同樣是一項任重而道遠的艱巨任務(wù)。它有利于優(yōu)化進(jìn)藥渠道，強化市場(chǎng)競爭，促進(jìn)醫藥產(chǎn)業(yè)結構調整，促使藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)優(yōu)勝劣汰。
無(wú)論如何，原來(lái)的衛計委、發(fā)改委、人社部在藥品價(jià)格上呈現的三足鼎立態(tài)勢已然不再，“二元定價(jià)”從今往后將正式歸一統，新組建的醫療保障局將承擔藥品管理的職責。藥品采購正式步入醫保操盤(pán)新時(shí)代。
結語(yǔ)>>>
六年的藥品集中采購，有成功、有經(jīng)驗、有總結、有遺憾、有淚水、有痛苦，但我們必須清楚，醫藥體制上的一切研究，遲早要面對公眾和決策者，會(huì )轉化為某種輿論和政策需求。也就是說(shuō)，藥價(jià)和藥費接受檢驗。
當前，藥品市場(chǎng)體系正處于不斷完善的過(guò)程，從嚴審批新藥和仿制藥，加快仿制藥一致性評價(jià)，保持藥品質(zhì)量均一性和價(jià)格可比性，藥品價(jià)格信息系統正持續構建完善，一切正朝著(zhù)更加美好的前景發(fā)展。前進(jìn)的道路上不會(huì )一帆風(fēng)順，縱然斷崖千尺、險灘密布、暗流洶涌，縱然沉疴頑疾、良藥苦口，但前進(jìn)的信念堅定，冰封終將融化，只要充分把握好事業(yè)前進(jìn)節奏和韻律，不激不隨，一張一弛，傾聽(tīng)各方聲音，形成凝聚共識，春天，將不再遙遠。